Widerspruch zum vergebenen Pflegegrad

Ruhe bewahren und den Bescheid genau prüfen

Auch wenn die Situation für Dich und Deine Angehörigen gerade belastend ist und der abgelehnte Antrag zusätzlich Unruhe schafft: Atme erst einmal durch und nimm Dir etwas Zeit, um den Bescheid der Pflegekasse genau zu prüfen. Auch die Pflegekasse oder der medizinische Dienst können Fehler machen und beim genauen Hinsehen sind die Chancen eines Widerspruchs meist ganz gut.

Ausschlaggebend für den Bescheid der Pflegekasse ist vor allem das Gutachten des medizinischen Diensts der Krankenkassen. Dieser kann die Bedürftigkeit einer zu pflegenden Person aber selten so gut einschätzen, wie es Angehörige und Pflegende können. Setze deshalb genau da an: Prüfe das Gutachten auf Unstimmigkeiten und Fehleinschätzungen.

Falls Du das Gutachten nicht gemeinsam mit dem Bescheid erhalten hast, kannst Du es bei der Pflegeversicherung anfordern.

Auf die Widerspruchsbegründung kommt es an

Der medizinische Dienst erstellt sein Gutachten auf Basis von 64 Fragen. Die Antworten sollen die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person beurteilen. Dabei werden je Frage Punkte vergeben. Je höher die Punktzahl insgesamt, desto höher fällt der Pflegegrad aus.

In der folgenden Tabelle kannst Du sehen, wie weit die von der Pflegeversicherung und vom medizinischen Dienst getroffene Bewertung vom nächsten Pflegegrad entfernt ist. So kannst Du einschätzen, wie erfolgversprechend ein Widerspruch ist.

Vergleiche nun die Bewertung des medizinischen Diensts mit Deiner Einschätzung. So verschaffst Du Dir schnell einen Überblick, wo es ggf. zu Abweichungen kommt. Dabei hilfreich kann das Pflegetagebuch sein. Falls Du eines führst, nutze es, um die Selbstständigkeit entlang der 64 Fragen einzuschätzen.

Findest Du Fehleinschätzungen, notiere Dir diese. Wichtig beim Widerspruch ist, dass dieser fachlich gut begründet ist. Schreibe also genau auf, an welchen Stellen des Gutachtens die Selbstständigkeit noch zu positiv bewertet wird und begründe, warum dies so ist. Schreibe außerdem auf, an welchen Stellen und weshalb mehr Pflege notwendig ist. Als Nachweis kannst Du auch Auszüge aus Deinem Pflegetagebuch mitschicken.

Deinen Widerspruch schickst Du dann der Pflegekasse. Sie prüft Deinen Widerspruch. Ist dieser nachvollziehbar und gut begründet, wird in der Regel der medizinische Dienst mit einem Widerspruchsgutachten beauftragt. Hierbei kommt eine andere Gutachterin oder ein anderer Gutachter und beurteilt erneut die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Person.

Was, wenn Dein Widerspruch abgelehnt wird?

Wird auch Dein Widerspruch abgelehnt oder entspricht die neue Bewertung nicht Deinen Einschätzungen, kannst Du eine Anwaltskanzlei einschalten. Diese hilft dabei, Deine Ansprüche durchzusetzen. In diesem Fall entstehen Anwalts- und vielleicht Gerichts- und Verfahrenskosten. Mache Dir daher vorab Gedanken über Deine Erfolgsaussichten. Hierzu kann Dich auch Deine Rechtschutzversicherung in einem Erstgespräch oft kostenlos beraten.