Persönliche Inhalte – weil jede Pflege anders ist
Widerspruch zum vergebenen Pflegegrad – am Besten mit rechtlicher Begleitung
Ruhe bewahren und den Bescheid genau prüfen
Auch wenn die Situation Dich und Deine Angehörigen gerade belastet und der abgelehnte Antrag zusätzlich Unruhe schafft: Atme erst einmal durch und nimm Dir etwas Zeit, um den Bescheid der Pflegekasse genau zu prüfen. Auch die Pflegekasse oder der medizinische Dienst können Fehler machen und beim genauen Hinsehen sind die Chancen eines Widerspruchs meist ganz gut.
Ausschlaggebend für den Bescheid der Pflegekasse ist vor allem das Gutachten des medizinischen Diensts der Krankenkassen. Dieser kann die Bedürftigkeit einer zu pflegenden Person aber selten so gut einschätzen, wie es Angehörige und Pflegende können. Setze deshalb genau da an: Prüfe das Gutachten auf Unstimmigkeiten und Fehleinschätzungen.
Falls Du das Gutachten nicht gemeinsam mit dem Bescheid erhalten hast, kannst Du es bei der Pflegeversicherung anfordern.
Wann lohnt sich ein Widerspruch?
Das Pflegekassen einen Pflegeantrag ablehnen, ist nicht selten. Oft ist der Antrag unvollständig oder der Pflegegrad wurde vom Medizinischen Dienst oder MEDICPROOF falsch eingestuft.
Welcher Pflegegrad nach gesetzlicher Vorgabe zusteht, soll durch das Begutachtungsverfahren geprüft werden. Ist der Bescheid nach der Entscheidung zugestellt, kannst Du innerhalb eines Monats Widerspruch direkt bei der Pflegekasse einreichen. Jedoch nur, wenn es sich um einen Ablehnungsbescheid handelt oder der erwartete Pflegegrad niedriger ausfällt, als berechnet.
Ein Widerspruch lohnt sich, wenn
- es Zweifel an der Pflegebegutachtung gibt oder der Pflegegrad als zu niedrig eingeschätzt wird
- der Pflegegradantrag abgelehnt wurde.
Ein erfolgreicher Widerspruch verpflichtet die Pflegekasse zur rückwirkenden Zahlung von Versicherungsleistungen seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Antragstellung. Das bedeutet eine falsche Einschätzung verringert die gezahlten Leistungen enorm.
Wie läuft ein Widerspruchsverfahren ab?
- Der Widerspruch muss mit einer Frist von 4 Wochen nach Zugang des Bescheids formlos bei der Pflegekasse eingelegt werden.
- Die Widerspruchsbegründung sollte geschrieben werden.
- Oftmals veranlasst die Pflegeversicherung eine erneute Begutachtung.
- Die Pflegekasse hat 3 Monate Zeit um über den Widerspruch zu entscheiden. Sollte diese Frist überschritten werden, kann eine Untätigkeitsklage eingereicht werden.
- Wenn der Widerspruch erfolgreich war, versendet die Pflegeversicherung einen Abhilfebescheid und es werden rückwirkend die höheren Pflegeleistungen ausgezahlt.
- Sollte der Widerspruch nicht erfolgreich gewesen sein, dann besteht die Möglichkeit eine Klage beim Sozialgericht einzulegen.
Auf die Widerspruchsbegründung kommt es an
Der medizinische Dienst erstellt sein Gutachten auf Basis von 64 Fragen. Die Antworten sollen die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person beurteilen. Dabei werden je Frage Punkte vergeben. Je höher die Punktzahl insgesamt, desto höher fällt der Pflegegrad aus.
In der folgenden Tabelle kannst Du sehen, wie weit die von der Pflegeversicherung und vom medizinischen Dienst getroffene Bewertung vom nächsten Pflegegrad entfernt ist. So kannst Du einschätzen, wie erfolgversprechend ein Widerspruch ist.
Vergleiche nun die Bewertung des medizinischen Diensts mit Deiner Einschätzung. So verschaffst Du Dir schnell einen Überblick, wo es ggf. zu Abweichungen kommt. Dabei hilfreich kann das Pflegetagebuch sein. Falls Du eines führst, nutze es, um die Selbstständigkeit entlang der 64 Fragen einzuschätzen.
Ausführlichkeit hilft: Sei so genau wie möglich
Findest Du Fehleinschätzungen, notiere Dir diese. Wichtig beim Widerspruch ist, dass dieser fachlich gut begründet ist. Schreibe also genau auf, an welchen Stellen des Gutachtens die Selbstständigkeit noch zu positiv bewertet wird und begründe, warum dies so ist. Schreibe außerdem auf, an welchen Stellen und weshalb mehr Pflege notwendig ist. Als Nachweis kannst Du auch Auszüge aus Deinem Pflegetagebuch mitschicken. Wichtig ist jedoch, dass ein Pflegetagebuch ab dem Zeitpunkt des Widerspruchs geführt wird, sonst wird nur der bereits begutachtete Tatbestand zu Grunde gelegt.
Deinen Widerspruch schickst Du dann der Pflegekasse.
Nur durch den Widerspruch allein lieferst Du Deiner Pflegekasse keine neuen Tatsachen, die diese zu einer anderen Einschätzung des Pflegegrades veranlassen. Deine Kasse hat sich bereits ein Bild von der Pflegesituation gemacht und sieht generell erstmal keinen Grund von einer veränderten Pflege- und Betreuungssituation auszugehen.
Zwar ist es Aufgabe der Pflegekasse, bei einem Widerspruch eine erneute Begutachtung (sog. Widerspruchsbegutachtung) durchzuführen. Für diese Wiederholungsbegutachtung wird jedoch das alte Vorgutachten herangezogen. Teilweise findet die erneute Begutachtung sogar nur noch per Aktenlage statt.
Erst die Begründung des Widerspruchs liefert der Pflegekasse bzw. Deinen Gutachtern überhaupt neue Umstände, die bei der erneuten Beurteilung berücksichtigen werden.
Erfolgsaussichten des Widerspruchs
Prüfe genau welche Vorteile die verschiedenen Arten von Widersprüchen haben. Ob einer Anpassung stattgegeben wird, hängt vom Umfang, der Formulierung und der Begründung ab. Gern unterstützen wir Dich dabei, das Bestmöglichste herauszuholen.
Lieber auf eigene Faust?
Mit unserem Widerspruchsgenerator helfen wir Dir schnell und unkompliziert weiter. Nach dem Ausfüllen kannst Du Dir das Schreiben zum Widerspruch herunterladen und direkt an die zuständige Pflegekasse senden. Die Erfolgschancen ohne Begleitung durch eine Kanzlei betragen über alle Widersprüche ca. 20 %.
Was, wenn Dein Widerspruch abgelehnt wird?
Wird Dein selbst verfasster Widerspruch abgelehnt oder entspricht die neue Bewertung nicht Deinen Einschätzungen, kannst Du eine Anwaltskanzlei einschalten. Diese hilft dabei, Deine Ansprüche durchzusetzen. In diesem Fall entstehen Anwalts- und vielleicht Gerichts- und Verfahrenskosten. Die Erfolgschancen im Nachgang sind jedoch eher gering. Mache Dir daher vorab Gedanken über Deine Erfolgsaussichten, da in diesem Fall die Chancen schlecht sind.
Aktualisiert am: 12.04.2024
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